2011/10/29 Sat
定期巡回・随時対応サービスは、厚労省が社保審・介護給付費分科会で検討中ですが、その内容と問題点と明らかにし、具体的な改善要求と対応について考えます。

6 ケアマネジャーの役割の大幅低下  「共同マネジメント」 
 
 居宅サービスは、ケアマネジャーが作成するケアプランに基づき個別サービス計画が作られ、サービスが提供されることが介護保険制度始まって以来の基本的枠組みであった。ケアマネジャーが介護保険の「要(かなめ)」といわれるゆえんである。実態はともかく、サービス事業者とは別の「中立・公正」な立場でケアマネジメントをおこない、利用者を支援するというケアマネジャーの法的な位置は今後ますます重要になってくる。
 ところが、定期巡回・随時対応サービスでは、このケアマネジメントについて「共同で行う」という共同マネジメントなる考え方を示している。そして、定期巡回サービスについては、サービスが提供される具体的な日時については、ケアマネジャーでなく、定期巡回事業者が決定するとしている。
 厚労省は、「一日複数回の訪問により利用者の日々の心身の状況の把握が可能であること」「 把握した利用者の心身の状況に応じて柔軟にサービスを変更することが必要であること」を理由にあげている。この論法でいけば、「共同マネジメント」というものの、定期巡回サービスの利用者は、日常的なモニタリングやアセスメントはすべて定期巡回サービス事業所の「計画作成担当者」(仮称)に委ねられる。ケアマネジャーの仕事は、月末の給付管理票を作成すること、月1回のモニタリング訪問くらいになってしまうであろう。
 しかも、この「ケアマネジャー外し」の理由が、「従来の訪問サービスでは予め居宅サービス計画で定められた日時に訪問を行うため、サービス事業所での移動効率の向上が困難であった」というものである。利用者本位の柔軟なサービス提供のためというならばまだしも、「事業所での移動効率の向上」ということが目的なのである。利用者本位、中立公正といったケアマネジャーの存在を邪魔ものあつかいにしているとしかいいようがない。
 現在でも、小規模多機能型居宅介護やグループホームについては、居宅介護支援事業所以外のプランとなっているが、ここでもそのプランを作成する職種は「介護支援専門員」とされている。定期巡回サービスの配置基準には「介護支援専門員」は一切ないので、計画作成担当者は、おそらく介護職員になるであろう。今回の新サービスにおけるケアマネジャーから「主役交代」は、厚労省の、ケアマネジャーに対する不当に低い評価と、今後の「地域包括ケア」における役割低下を表しているのではないだろうか。

7 「包括払い方式」 サービスの過少提供の危険

 定期巡回・随時対応サービスの介護報酬について、厚労省案では、「包括払い方式」(いわゆるマルメ)とする考え方を示している。具体的には
①要介護度別の「想定されるサービス量に応じた包括化」(定期巡回サービスと随時対応サービス)
②訪問看護を受ける利用者はその分を加えて包括化(看護職員による定期的アセスメン
③加算は、初期加算、在宅看取りに対するターミナル加算など
を図示している。

 そこで、問題となるのは、「同じ報酬なら多く訪問すればするほど人件費がかかり収益が下がる」という事情からくるサービス事業者による「過少提供」の危険である。
厚労省はこれに対する「対策」として、①居宅介護支援事業所のケアマネジャーによるアセスメント ②地域の関係者(利用者家族、地域住民、市町村職員、地域包括支援センター職員等)による運営状況の協議・報告・評価の場の設置 ③自己評価・外部評価の公表の義務つけ をあげている。
しかし、ケアマネジメントの「主役」を外されたケアマネジャーに定期巡回サービス事業所を規制するような力はなくなるであろうし、地域の関係者の運営推進会議のチェックもグループホームでの実績を見る限り期待薄である。自己評価・外部評価の公表にいたってはほとんど効果はないであろう。
とくにこの定期巡回サービスは、後に述べる「公募・選考」指定が可能であるので、地域に「競争相手」がまったくいないことが想定される。このような「対策」ではまったく役にたたないことは明らかではないか。今年2月に報告された「24時間地域巡回型サービスのあり方検討会報告書」では、事業者の「サービス提供控え」について、「保険者の責任において利用者の在宅生活が包括的かつ継続的に支えられているかを把握する必要がある」と指摘していたが、厚労省案では、この「保険者責任」は完全に姿を消してしまった。
 定期巡回サービスを利用者、在宅生活をするはずの「一人暮らし・重度介護者」の生活とサービス利用の権利は一体だれがまもるのであろうか。
(つづく)


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Category: 介護保険見直し
 
 
 
 
 
 
 
 

プロフィール

福祉・介護オンブズマン管理者 日下部雅喜(くさかべまさき)

Author:福祉・介護オンブズマン管理者 日下部雅喜(くさかべまさき)
 福祉・介護オンブズネットおおさか事務局長
 介護保険料に怒る一揆の会事務局長
 大阪社会保障推進協議会介護保険対策委員
 
 

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