2011/11/02 Wed
定期巡回・随時対応サービスは、厚労省が社保審・介護給付費分科会で検討中ですが、その内容と問題点と明らかにし、具体的な改善要求と対応について考えます。

9 「公募・選考」指定と囲い込み・一社独占の危険

 定期巡回サービスの制度化とともに、「改正」介護保険法では、地域密着型サービス(市町村長が事業者指定)については、自由参入の原則を否定し、「公募・選考」による指定が可能とされた。一定の地域を丸ごと特定の事業者に任せて、移動コスト縮減や利用者確保をさせるための措置である。また、定期巡回サービスなどの普及のため必要と市町村が判断した場合、都道府県知事の行う訪問介護事業者指定に制限をかける「事前協議制」も導入された。
 訪問介護に取って替わろうとする定期巡回サービス。今後どの程度普及するのかは、現時点では全くの未知数である。しかし、市町村が、日常生活圏域など「地域割」を行い、「公募・選考」による指定方式を導入し、さらに訪問介護サービスの新規指定をストップさせたような場合は「指定席」を手中にした事業者によりその地域を「一社独占」されるような事態になりかねない。

 すでに述べたように、定期巡回サービスの介護報酬が「定額包括性」になった場合、何回訪問するか、また随時にどの程度対応するかは、ケアマネジャーもタッチできず、事業者任せになる。これで地域「一社独占」になれば、まさにやりたい放題である。また、新たな訪問介護事業所も参入できないとなると、その地域の住民は、サービス選択、事業者選択の余地が大幅に狭められることになる。

 この点について、「サービス付き高齢者向け住宅協会」の代表は、厚労省が8月8日に開いた「介護保険サービスに関する関係団体懇談会」で次のように述べている。

「訪問介護事業所等の開設制限ですが、これは指定できない場合があるということを意味します。これは、高齢者住宅において、自由な介護サービスの提供がなくなる恐れがあり、選択に支障が起きてきますので、在宅サービスの開設については制限を設けるべきではないと思っております。多くの場合は、建物に居宅と訪問介護事業所が付いていまして、訪問介護事業所は当然その建物の入居者さんのお世話をするというのが最終的な目標です。サービスの選択はできるわけですけれども、例えば深夜とか早朝の援助は、そこの建物の運営事業者が責任を持って見ることが最後のよりどころです。そういった高齢者特有の運営ができなくなってしまいます。また、深夜・早朝に訪問介護に来てもらえる外部の訪問介護事業所は非常に少ないという実態がありますので、新たな制限はしないでいただきたいというのが希望でございます。」

厚労省が、定期巡回サービスの併設により、特別養護老人ホームなど施設サービスに取って替わらせようとするサービス付高齢者向け住宅の業界団体ですら、事業者指定制限については批判的なのである。

 一方で、厚労省案は、「サービス付き高齢者向け住宅等の集合住宅における囲い込み防止の観点から、こうした集合住宅に居住する者に対してサービス提供を行う場合は、地域への展開を義務づけてはどうか。」との考え方を示している。
 移動効率を考えた場合、数十人規模で要介護者が居住する集合住宅にサービス付住宅に定期巡回サービスを併設することが最も効率的であろう。厚労省案は、これを積極的に認めた上で、集合住宅外への展開も義務付けるというだけのものである。

おわりに よりましなサービスへ最後まで国へ要求・提言を。地域で積極的に参入検討を

 定期巡回サービスは、以上みてきたように、厚労省案では、とても重度要介護者の24時間365日の生活を保障するような水準の代物ではない。むしろそれを推進することにより、既存の訪問介護を縮小し、短時間細切れサービスに置き換えようとする狙いももっている。
 法改正で盛り込まれた以上、サービス制度化は避けて通れないため、国(厚労省)に向け、少しでもましなサービス内容になるよう要求と提言を行っていく必要がある。

国への要求案
 中心的な要求は以下の通りである。
①「定期巡回型」サービスを訪問介護に置き換えさせないこと、両サービスの併用を可とする制度とすべきである。
②既存の訪問介護の内容の大幅な改善をはかり、利用者の在宅生活を効果的に支えられるサービスへと発展させること。具体的には報酬の「身体介護」・「生活援助」の一本化、ケアマネジャー・サービス提供責任者・ヘルパーの裁量と専門性を尊重し、20分以下の短時間訪問や随時対応にも柔軟に対応できるサービスへと改革ことが必要である。
③「定期巡回型」サービスの内容を見直すこと。看護職員を必要数配置するとともに、24時間責任もって対応・訪問できる人員と設備の体制の確保と、報酬は、包括定額報酬でなく実績払いとすることなどである。
④「定期巡回型」サービスなど地域密着型サービスの事業者指定については、無責任で恣意的な「選考」でなく、自治体の公的責任を明確にし、地域住民と利用者家族、地域の医療・介護の関係者の声を反映させる民主的な仕組みをつくることが大切である。
⑤在宅で中重度の要介護者が家族介護に依存せず、または単身で生活するには、現在の要介護ごとの「区分支給限度基準額」では、足りないことは明らかである。必要十分な訪問サービス、通所サービスが保険給付内で賄えるよう、区分支給限度基準額の抜本的な見直しが不可欠である。
 何よりも利用者・家族とホームヘルパーやケアマネジャーなど在宅介護に関わる現場の声を厚労省と社会保障審議会介護保険部会の委員に届ける運動が緊急に求められている。

定期巡回サービスへの参入をめぐって 
 各自治体の第5期介護保険事業計画の中で、定期巡回サービスの整備目標が設定される。全国的状況は不明であるが、大阪市の第5期事業計画素案では、定期巡回サービスも見込み数は、平成24年度 284人、25年度 568人、26年度 853人 の利用者数である。大阪市の居宅サービス利用者見込みは、平成24年度88092人、25年度93152人、98444人であることを考えるならば、わずかな利用見込みであり、本格的な普及は見込んでいない。
 しかし、「公募・選考」により、指定席が設けられ、それをどのような事業者が獲得するかは今後の「地域包括ケア」にとって極めて大きな影響を与える可能性は否定できない。
 地域で実績をもち、ある程度夜間の対応が可能で、利用者の生活を責任をもって支えていこうとする姿勢のある、良心的・かつ実力のある民主的な経営体は積極的な参入を検討すべきであろう。
 制度改善と積極的参入は一体で考える必要がある。

 (おわり)
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Category: 介護保険見直し
 
 
 
 
 
 
 
 

プロフィール

福祉・介護オンブズマン管理者 日下部雅喜(くさかべまさき)

Author:福祉・介護オンブズマン管理者 日下部雅喜(くさかべまさき)
 福祉・介護オンブズネットおおさか事務局長
 介護保険料に怒る一揆の会事務局長
 大阪社会保障推進協議会介護保険対策委員
 
 

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