2017/02/23 Thu
3割負担、市町村に要介護認定抑制競争押しつけ、問題多い「共生型サービス」
こんな法案は通させるわけにはいかない!
  厚生労働省の法案レクチャーで浮き彫りになった問題点
2月20日午後、大阪社保協の提起で、介護保険法改定法案等についての厚労省の各担当課が説明するレクチャーが行われました。これには中央社保協や各中央団体も出席し、総勢40人規模となりました。また、日本共産党の堀内照文衆議院議員も同席されました。

 家計データも財政効果試算もなしに持ち込まれた「3割負担」
制度開始以降15年間「1割」負担であった利用料が、2015年8月に2割負担が導入され、今回「3割」負担が法案に盛り込まれました。
厚労省は、「国民の意見を聞かないのか」との質問には「国会で議論していただく」としか答えず、さらに、「負担できるかどうか高齢者の家計調査のデータはあるか」との問いには「今回特にありません」と回答しました。さらに「財政効果はいくらか」との問いには「平成30年度予算の段階で精査するので今はない」と答えるなど、負担増を押し付ける法案でありながら根拠となる家計データも財政効果試算さえないものであることが明らかになりました。
質疑の中で「審議会の最終盤で突如3割負担が出てきた。40歳~64歳の保険料の納付方法を変更(加入人数割⇒報酬割)するために、65歳以上の利用者に3割負担を入れたのではないのか」という疑問に対してもまともに答えませんでした。
最終盤にバタバタと入れた3割負担案であるため、その線引き(所得基準)も後になってつじつま合わせに手直しをするなど、非常に乱暴な負担増案です。厚労省は「負担増になる人は3%程度」と強調しましたが、いったん3割負担が入ってしまえば、その「線引き」は政府の手による「政令」で変えることができます。今後国会通過を許さないたたかいが必要です。
65歳問題、矛盾に満ちた厚労省答弁
レクチャーには障害者団体の方も多く参加され、利用者負担問題について質問しました。「障害者自立支援法訴訟での基本合意で、『応益負担(1割)を導入したことについて障害者の尊厳を傷つけた』として謝罪した厚労省が、介護保険で3割負担を入れることについてどう考えるのか」との質問に、厚労省は、「基本合意は守る」としながら、介護保険の負担増については「必要なこと」と答える許しがたい態度を示しました。さらに、今回障害者総合支援法改定で、65歳で介護保険優先原則により1割負担が課せられる障害者に「軽減措置」を取られるが、「なぜ、介護保険の軽減でなく、障害施策からの給付という方法をとるのか」との質問にもまともに答えられず、さらに、介護保険優先原則の根拠について聞かれると「自助・互助・共助・公助の順であり、まずは共助(保険)優先で」などという手前勝手な議論に終始しました。
 市町村に給付削減、要介護認定抑制競争をあおる危険な仕組み
今回の法案名称は「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律案」となっています。「地域包括ケアシステムの進化・推進」とされている中身は「保険者機能の抜本強化」というものです。
「全市町村が保険者機能を発揮し、自立支援・重度化防止に向けて取り組む仕組みの制度化」として①国から提供されたデータを分析の上、介護保険事業計画を策定。計画に介護予防・重度化防止等の取組内容と目標を記載 ②都道府県による市町村に対する支援事業の創設③財政的インセンティブの付与(実績評価に基づく交付金)というものです。
これについて厚労省は「給付費が高いのが悪くて低いのがいいとは思っていない」「要介護認定率が落ちたかどうかを指標にはしない」としながら、「要介護状態の改善度合い」を指標に入れるとも回答しました。実際、厚労省の法案説明資料には、和光市と大分県の要介護認定率が下がったことが「先進的取り組み」と紹介されています。また、大阪府が、年齢調整後の「一人当たり給付費」「要介護認定率」で全国47都道府県中ワースト1との資料を出し、その原因として「介護事業者が多数存在し、利用者が必要以上にサービスを利用しすぎる側面と、事業者が需要を掘り起こす側面の両面が想定される」などという決めつけを行っていることについて、厚労省の見解を聞くと「大阪府の例は承知している。よく分析されている」などと述べました。
また法案にある新たな交付金(財政的インセンティブ)については、その額も明らかにせず、現在の25%の国負担と別枠かどうかもはっきりしない回答でした。
この「制度化」により、市町村は「自立支援・重度化防止」の目標を決めることを強制され、実績を上げないと交付金がもらえない仕組みが出来上がることになります。市町村をして要介護認定抑制を競わせるような仕組みは「地域包括ケアシステム強化」などと言えるものではありません。
基準・報酬などはすべてこれから検討 新しい介護保険施設「介護医療院」
慢性期の医療・介護ニーズへの対応のため、「日常的な医学管理が必要な重介護者の受入れ」や「看取り・ターミナル」等の機能と、「生活施設」としての機能を兼ね備えた、新たな介護保険施設として「介護医療院」が法案に介護保険施設として追加されました。その基準や報酬について質問すると、「介護給付費分科会で議論する」としか答えず具体的な内容は示されませんでした。
地域住民の互助すすめる「我が事・丸ごと」地域共生社会
社会福祉法改定も法案には盛り込まれ、市町村による地域住民と行政等との協働による包括的支援体制作り、福祉分野の共通事項を記載した地域福祉計画の策定の努力義務化などがその内容です。厚労省担当者の説明を聞いても肝心の市町村の体制をどう作るかについてはさっぱり中身が示されず、地域住民の「参加」と「互助」にもっぱら期待する中身でした。
共生型サービスは「介護保険優先原則」の対象となるサービスだけ
介護保険法・障害者総合支援法・児童福祉法において「共生型居宅サービス事業者」に係る特例が新設されました。その対象サービスについて質問すると、厚労省は、障害者が65歳なった場合、介護保険優先となるが①利用者負担問題、②介護保険事業所を変わらなければならないという問題のうち、②の課題を解決するために共生型サービスを位置付けた。「したがって対象となるサービスは介護保険優先原則の適用となるサービスが対象で、ホームヘルプ・デイサービス・ショートステイの3つのみである」と回答しました。しかし、障害児のデイサービスに高齢者が通所することも想定され、「障害サービスと高齢サービスの専門性はどうするのか」との質問には「これから検討する」とに無責任な返答でした。
こんな法案は通させるわけにはいかない!
厚労省は「地域包括ケアシステム強化法」などと呼んでいますが、内容は、地域包括ケアシステムどころか、市町村を給付抑制・要介護認定率抑制競争へと駆り立てる仕組みを導入し、利用者には3割負担を導入し、さらに障害児者サービスとの一本化による質の低下など問題だらけの法案です。こんな法案は通すわけにはいきません。


地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律案」に関する厚生労働省レクチャー 事前質問項目に対する回答メモ
2017年2月20日 午後2時~4時  衆議院第1議員会館会議室
呼びかけ:大阪社保協、  参加:中央社保協、中央諸団体
同席;堀内照文衆議院議員
厚生労働省の出席者:
老健局総務課企画法令係長・森朝哉
老健局介護保険計画課長補佐・芝真理子
老健局老人保健課療養病床転換係長・佐藤理
老健局振興課基準第二係長・中村光揮
社会・援護局地域福祉課生活困窮者自立支援室主査・佐藤雅明
障害保健福祉部障害福祉課企画法令係長・眞木伸浩
1. 利用者負担の見直しについて
(1)3割負担とする所得の基準について、「政令で定める額以上」(第49条の2-2)しているが
①利用者の費用負担の実態調査及び広く意見を聞く機会を設ける予定はあるのか
回答)
介護保険が始まった当時は、介護給付3兆円、保険料月2900円だったが、現在は、10兆円、5000円以上になった。介護費用の約2割を高齢者、約3割を40歳~64歳の若い方で負担していただき、残り半分が税負担。今後の高齢化の中でも保険制度として維持していくために高齢者の利用料負担の改定を提起させていただいた。一方で若い方の保険料についても一部保険料が増える方もでる改定を提起している。
厚労省としては、原則1割の応益負担は維持したうえで、ある程度所得のある方に応能負担も一部入れさせていただいて2割・3割の負担を提案した経過があることをご理解いただきたい。
3割の所得基準は「政令で定める」となっているが、国会にはその所得基準(合計所得220万円・年金収入等340万円以上)を示したうえでご議論いただくことになっており、国民のみなさんの意見はまずそこでお聞きしたいと考えている。
社会保障審議会介護保険部会では、「原則2割負担にすべき」「2割負担の範囲を拡大すべき」という意見が、主に若い方の保険料を負担している側から出された。議論の中で「現役並みの所得」の方であれば応能負担を強めることについてはある程度のご理解をいただいたと考えており、それを踏まえてこれから国会で議論していただく。
②政令改定は具体的にいつ頃を想定しているのか
回答)
法案が通れば、負担改定は、平成30年8月に施行なので、政令は平成30年度を予定しているが、もっと早くなるかもしれない。
(2)3割負担とする基準は「合計所得220万円以上」「年金収入だけの場合344万円」(平成28年度全国厚生労働関係部局長会議)としている。しかし、社会保障審議会介護保険部会では、「1人のみの場合383万円」(2016年11月25日)とした資料で説明しており、わずか2か月で収入基準が40万円以上も下がっているが
①審議会資料と法案資料でこのように大幅に収入基準案を変更した理由を明らかにされたい
回答)
社会保障審議会介護保険部会の時は「現役並み所得」ということで医療保険の現役並み所得の基準(課税所得145万円以上かつ年収383万円以上)を紹介させていただいた。介護保険では「合計所得と年金収入と年金収入以外の合計所得」という基準を使っている。この40万円の差は使っている税法上の基準の差である。医療の「課税所得145万円」は合計所得に置き換えると約220万円なので、そこで設定した。これを「年金収入・その他の所得」に換算すると340万円になる。実際上の対象範囲は変えたつもりはない。年金収入だけの場合、383万円と344万円で差があるといわれるかもしれないが、厚生年金では340万円以上の方はごくわずかなので多くの方は年金収入と他の所得との合算で340万円が一般的ではないかと思っている。
②「負担可能」とする根拠は何か、高齢者世帯の収入・支出など家計調査等の根拠資料を示していただきたい
回答)
今回の3割負担の議論では、44400円の負担上限は維持されること、2割負担の時より高い所得層であること、家計は千差万別であることなどから、今回特別に家計のデータは出していない。
③前年所得より当年度の所得が著しく減少している場合などの軽減措置は予定しているか
(回答なし)
④夫婦世帯で、一人が所得220万円以上で、もう一人が無収入である場合や夫婦二人とも多額の介護費用等が発生している人などに対する救済措置は予定しているのか
回答)
2割負担を入れた時に、家族がおられるときは年金収入346万円までかさ上げをさせていただいた。3割負担の時も、1人であれば、年金収入+その他の合計所得で340万円だが、1号被保険者がもう一人おられる場合は、460万円くらいまでかさ上げを考えている。
(3)一定以上の所得の利用者負担を3割にすることについて、「サービスの利用控えが起きる」という懸念があるなど、社会保障審議会介護保険部会でもさまざまな意見がだされている。
①厚生労働省としては「一部の意見」をどのように受け止めているのか
②利用控えが起きることについての厚生労働省の認識とその「対策」についてどのように考えているか
回答)
介護保険部会での議論の中で、受給者の上位3%にあたる方に3割負担を導入することになった。2割負担導入後でも受給者数が大きく減ったというわけではなく、今までと同じ傾向で受給者数は伸びているので、大きな影響はなかったということで今回利用者負担割合の見直しを議論させていただいた。
高額介護サービス費44400円の月額上限は据え置きしているので、3割負担の方も最大の月額上限は維持されるのでご理解いただけるのではないかと考えている。
(4)3割負担の導入に伴って、保険料未納者に対する給付減額措置について新たに「6割」を導入(第69条5)としているが、その理由及び根拠を明らかにされたい
回答)
1割負担・2割負担の方については7割の給付減額を受けることになっていたが、今回3割負担を入れるにあたって、3割の方は7割では給付減額にならないので6割の減額を入れた。1割・2割負担の方は今までどおり7割の給付減額である。
(5)一定以上所得者の高額介護サービス費の限度額見直しについて
①対象となる利用者の人数及び負担増の見込みを具体的に明らかにされたい
回答)
高額介護サービス費の見直し(平成29年度実施)では10億円程度と見込んでいる。
②「3年間の時限措置」として、年間上限額を設定する案を示しているが(平成28年度全国厚生労働関係部局長会議)、1割負担者のみが対象である。年金収入280万円以上の利用者をこれから除外した根拠は何か明らかにされたい
(回答なし)
(6)利用者負担引上げ(3割負担導入・高額介護サービス費の自己負担限度額見直し)で影響を受ける利用者数(居宅、施設別及び要介護度別)と財政影響額について明らかにされたい
回答)
3割負担の影響人数は資料のとおり。
(単位:万人)
在宅サービス 施設・居住系
特養
受給者数(実績) 360 136 56 496
3割負担(推計) 約13 約4 約1 約16
うち負担増 約11 約1 約0.0 約12
(対受給者数) -3% -1% 0.00% -3%
2割負担(実績) 35 10 2 45
1割負担(実績) 325 126 54 451
財政影響は、予算の段階で精査する。3割負担は平成30年度実施なので
その段階で予算は精査されていくものと考えている。
(7)自治体の判断で、利用者負担を据え置く、または 引上げ対象の所得金額を変更するなどの独自の利用者負担軽減措置は可能と考えるが、厚生労働省の見解について明らかにされたい
回答)
自治体独自に様々な独自の補助事業等工夫しているところもあるので、その中でやっていただくことは妨げない。ただ3割負担なるべき人をそのまま2割負担に据え置くというようなことは法的には難しい。
2. 自立支援・重度化防止に向けた保険者機能強化等について
(1)介護予防、軽減・悪化防止、給付費適正化について、市町村が取り組むべき「自立支援等施策」とその「目標」を介護保険事業計画に定める(第117条2項)とされ、市町村は、厚生労働大臣が公表するデータ(第118条の2)を勘案して介護保険事業計画を作成する努力義務(第117条第5項)を課せられた。これら「保険者機能の強化」について
①第117条第2項3号・4号にいう、「被保険者の地域における自立した日常生活の支援、要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止及び介護給付等に要する費用の適正化に関し、市町村が取り組むべき施策」と「目標」とは具体的にどのようなものか
回答)
市町村の取り組みの中で、例えばケアプランについて、ケアマネ1人だけでなく、様々な職種の参加を得てケアマネジメントを支援しており、自立支援に効果を上げているところがある。介護予防・重度化防止のために市町村がデータ(給付、施設、認定者数等)に基づく地域課題を分析して、取り組むべき施策や目標を書いていただきたい。具体的には「指針」で定めるがこれは必須記載事項となる。どんなことをどれだけやるということをしっかり計画に書いていただきたい。
②第118条の2で、厚生労働大臣が調査及び分析を行い、その結果を公表するとされている「介護給付等に要する費用の額に関する地域別、年齢別又は要介護認定及び要支援認定別の状況その他」及び「要介護認定及び要支援認定における調査に関する状況その他」とは具体的にどのようなものか
回答)
いろいろなデータを見られるようにしたい。例えば「一人当たり給付費」でも高齢化率を調整したデータ、施設と在宅のバランス、施設の種類なども他の自治体と比較できるようにしたい。要介護認定についても高齢化の影響を除外してどのくらいの数値なのかを見ることができるようにしたい。ただ、給付費が高いから悪くて低いからよいというふうには思っていない。要介護認定率もそうで、市町村ごとに事情があるだろうから、それを分析していただいてよりよいサービスの在り方を考えていただきたい。
③第117条第2項7号にいう、市町村が「実施状況」と「目標の達成状況」の調査・分析、介護保険事業計画の「実績評価」は、どのように行うのか
回答)
何をどれだけやるかという目標については、実際にどれだけやったかを自分たちで評価していただきたいという趣旨である。第7期の計画では実績評価、目標の達成状況も勘案していただきたい。
④第7期介護保険事業計画作成と今般の法改正(2018年4月1日施行)との関係について説明されたい
回答)
前回改正もそうだった、準備行為ということでできると思う。条文規定については後で示す。
(2)自立支援、介護予防、介護給付適正化に関する取組を支援するため交付金(第112条の3)を市町村及び都道府県に交付するとしているが、
①第112条の3にいう、「交付金」は、具体的にどの程度の額を想定しているのか。
②現行の国の負担金、調整交付金との関連はどうなるのか。回答)
交付金は追加のお金なのか現行の20%+5%の中の金なのかについては、介護保険部会の中では、財政中立でやるべきで5%の調整交付金の中でやるべきとの強い意見があったのは事実。一方で、自治体関係からは調整交付金は維持したまま財政的インセンティブは追加財源としてやるべきとの意見も出された。
財政的インセンティブについては平成29年度予算ではないので、あり方・規模感も含めて平成30年度に改めて議論したいと思っている。ただ、法律の条文では調整交付金でなく、新たに交付金を交付するという条文になっているので法律の条文ではその道を開いたと思っている。あとは、平成30年度予算の中で財政的インセンティブをどう付与するかは介護保険部会で両論あった意見も踏まえ考えたいと思っている。
法律の条文で交付金を説明すると国から市町村に出し市町村が使うすものと、国から都道府県に出し都道府県が自分たちの事業に使うものの二つである。都道府県の市町村への支援はお金でなく、取り組み支援(関係団体との調整、研修等)である。
③市町村が厚生労働大臣に報告する「評価結果」とはどのように関連付けられるか。
回答)
インセンティブについては全国的に公平に測ることができる「指標」を考えていく。指標を出せば、「そういうことをやろう」と計画に反映する市町村が出てくるだろう。介護保険部会のなかでもいろいろ意見がでており、プロセス指標だけでなく、アウトカム指標もいれるべきという意見もあった。ただ、「要介護認定率が落ちたかどうか」というような指標だと水際作戦になるのでやめた方がいいという意見もあり、そうならないように「要介護状態の改善度合い」などが考えられるとされており、これから、我々の方で、サービス利用を阻害しないような指標を考えたい。アウトカム指標一本でということは考えておらず、公平に評価できるプロセス指標がいくつかあって、その中にアウトカム指標もあるということをご理解いただきたい。
指標については介護保険事業計画の「指針」の中でお示しするのか、別な形になるのかは議論が必要だが、法律が通れば速やかに準備したい。
3. 介護医療院について
「長期にわたり療養が必要である要介護者に対し、療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行う」施設として「介護医療院」を追加したが、その機能及び基準についてお示しいただきたい
回答)
今後、増加が見込まれる慢性期の医療・介護ニーズへの対応のため、「日常的な医学管理が必要な重介護者の受入れ」や「看取り・ターミナル」等の機能と、「生活施設」としての機能を兼ね備えた、新たな介護保険施設を創設する。
現在、慢性期の医療介護ニーズを持った方は療養病床に入院され、そこで看取られるかたもいるが、ずっと「病院に住む」というのはあるべき姿なのかという問題がある。しかし、特養はどうなのかというと医療ニーズに応えきれない。そこで、病院と施設の間の受け皿が必要ではないか、住まわれる施設でなおかつ医療もしっかり提供されるというコンセプトが「介護医療院」である。設置根拠として介護保険法にしっかり位置付けた。そのうえで基準等は介護給付費分科会でしっかりと議論していくということだ。
4. 「我が事・丸ごと」地域共生社会の基本コンセプトについて
第一回「我が事・丸ごと」地域共生社会実現本部における趣旨文では、「『地域共生社会』の実現を今後の福祉改革を貫く基本コンセプトに位置づけ、まずは平成29年の介護保険法の法改正…に向けて、部局横断的に幅広く検討を行う」とあるが、今回の介護保険に係る改正法案では、具体的にどこに反映されているのかをお示しいただきたい。
回答)
社会福祉法を改正する。「我が事・丸ごと」の地域福祉推進の理念を規定する。支援を必要とする住民(世帯)が抱える多様で複合的な地域生活課題について、住民や福祉関係者による①把握及び②関係機関との連携等による解決 が図られることを目指すことを追加した
この理念を実現するため、市町村が以下の包括的な支援体制づくりに努める。
一つ目は、地域住民の地域福祉活動への参加を促進するための環境整備
二つ目は、住民に身近な圏域において、分野を超えて地域生活課題について総合的に相談に応じ、関係機関と連絡調整等を行う体制
三つめは、主に市町村圏域において、生活困窮者自立相談支援機関等の関係機関が協働して、複合化した地域生活課題を解決するための体制
つぎに地域福祉計画の充実を図るために、市町村が地域福祉計画を策定するよう努めるとともに、福祉の各分野における共通事項を定め、上位計画として位置づける。都道府県が策定する地域福祉支援計画についても同様の改正を行う。
5. 地域共生社会関係について
介護保険法・障害者総合支援法・児童福祉法において「共生型居宅サービス事業者」に係る特例(介・第72条の2、障・第41条の2、児・第21条の5の17)が新設されたが、
(1)対象となる居宅サービス等は訪問介護、通所介護以外にどのサービスを想定しているか
回答)
高齢者と障害児者が同一の事業所でサービスを受けやすくするため、 介護保険と障害福祉両方の制度に 新たに共生型サービスを位置付ける。指定基準等は、平成30年度介護報酬改定及び障害福祉サービス等報酬改定時に検討する。
平成28年3月に福祉ビジョンをまとめた、現行制度で運用可能なものを取りまとめ明確化した。その次に共生型サービスを位置付けた。障害者が65歳なった場合、介護保険優先となるが課題は2つあり、一つは利用者負担問題、もう一つは事業所を変わらなければならないという問題。この二つめの課題を解決するために共生型サービスを位置付けた。したがって対象となるサービスは介護保険優先原則の適用となるサービスが対象で、ホームヘルプ・デイサービス・ショートステイの3つのみである。
(2)児童福祉法・障害者総合支援法の指定を受けている者から指定の申請があった場合における特例の具体的な内容について現時点の案を説明されたい
(3)介護保険法・児童福祉法・障害者総合支援法の指定を受けている者から指定の
申請があった場合における特例の具体的な内容、基準、および第三回新しい福祉の提供ビジョンPTで示された兼用兼務に係る基準との関係について現時点の案を説明されたい。
回答)
障害福祉サービス事業所等であれば、介護保険事業所の指定も受けやすくする特例を設けたい。その具体的な基準は平成30年度に向けて介護給付費分科会で検討していくことになる。
(4)社会福祉法の改正案 第4条2項において、地域住民等が地域生活課題の把握・解決を図るよう特に留意するものとするという規定が新設され、同法案 第107条で市町村による地域福祉計画の策定が努力義務化されたが、第4条2項と第107条4項の地域福祉に関する活動への住民の参加に関する事項で策定される内容との関係について説明されたい。
回答)
従来から社会福祉法第4条に地域福祉推進、第107条での地域住民の参加に関する事項を地域福祉計画に定める規定があった。今回4条の2項ができたが、どういった課題について対応するのかということを明確にしただけで参加に関する事項そのものは内容を変えるものではない。市町村において体制づくりを進めるうえで地域副計画というツールを活用していただきたいと考えている。
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Category: 介護保険見直し
 
 
 
 
 
 
 
 

プロフィール

Author:福祉・介護オンブズマン管理者 日下部雅喜(くさかべまさき)
 福祉・介護オンブズネットおおさか事務局長
 介護保険料に怒る一揆の会事務局長
 大阪社会保障推進協議会介護保険対策委員
 
 

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